TỔNG HỢP DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG HỢP BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG VÀO VIỆN TRONG NGÀY. THÁNG. NĂM (Ban hành kèm theo TTLT số: 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011) Mẫu 01/TTLT-BYT-BTC Dùng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bộ/ Sở Y tế | TỔNG HỢP DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG HỢP BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG VÀO VIỆN TRONG NGÀY. THÁNG. NĂM. Ban hành kèm theo TTLT số 39 2011 TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011 Mẫu 01 TTLT-BYT-BTC Dùng cho cơ sở khám bệnh chữa bệnh Bộ Sở Y tế CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM . Độc lập - Tự do - Hạnh phúc tên cơ sở KB CB ----------------- Số TB-TNGT V v thông báo danh sách người tham gia BHTT bị . ngày. tháng. năm TNGT Kính gửi Bảo hiểm xã hội tên cơ quan BHXH quận huyện tỉnh TP . tên cơ sở KCB kính chuyển BHXH tên cơ quan BHXH .danh sách người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông vào viện trong ngày . tháng . năm 20. cụ thể như sau TT Họ và tên người bị tai nạn Năm sinh Số thẻ BHYT Nơi cấp thẻ Địa chỉ thường trú Ngày giờ vào viện Địa điểm nguyên nhân nếu có xảy ra tai nạn giao thông Đã có xác nhận của cơ quan công an Tình hình hiện tại Nam Nữ Cấp cứu đến thẳng BV Do cơ sở KCB khác chuyển đến Có Chưa Đã ra viện Đang điều trị tại bệnh viện Chuyển viện ghi rõ tên BV chuyển đến Người nhận Đại diện cơ quan BHXH. ký ghi rồ họ tên Người giao Đại diện cơ sở khám bệnh chữa bệnh ký ghi rồ họ tên
