MẪU CÔNG nVĂN ĐỀ NGHỊ XÁC MINH TÌNH TRẠNG VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ GIAO THÔNG CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN (Ban hành kèm theo TTLT số: 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 ăm 2011) Mẫu 02/TTLT-BYT-BTC Dùng cho cơ quan BHXH BẢO HIỂM XÃ HỘI | MẪU CÔNG VĂN ĐỀ NGHỊ XÁC MINH TÌNH TRẠNG VI PHẠM PHÁP LUẬT VỀ GIAO THÔNG CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN Ban hành kèm theo TTLT số 39 2011 TTLT-BYT-BTC ngày 11 tháng 11 năm 2011 Mẫu 02 TTLT-BYT-BTC Dùng cho cơ quan BHXH BẢO HIỂM XÃ HỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT . NAM ------- Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số V v đề nghị xác minh hành vi . ngày. tháng. năm vi phạm pháp luật về giao thông của người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông Kính gửi tên cơ quan công an . Tại. tên cơ sởy tế . đang điều trị cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông cụ thể như sau - Họ và tên người bị TNGT . Giới tính - Ngày sinh . năm. - Nơi cư trú . - Vào viện . . tháng. năm . Theo lời khai của người bệnh hoặc người đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế vụ tai nạn giao thông xảy ra như sau - Thời gian vào lúc . giờ. phút ngày . tháng. năm . - Địa điểm xảy ra tai nạn . - Nguyên nhân xảy ra tai nạn nếu có . Đề nghị tên cơ quan công an. điều tra xác minh nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn giao thông nêu trên và cung cấp cho Bảo hiểm xã hội . huyện tỉnh thành phố tài liệu liên quan theo quy định để có căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định. . Nơi nhận - Như trên - BHXH tỉnh TP. nơiphát hành thẻ BHYT của người bị tai nạn - Lưu VT hồ sơ BHYT. GIÁM ĐỐC hoặc người được uỷ quyền Ký ghi rõ họ tên đóng dấu
