MẪU BIỂU HỒ SƠ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 190/2011/TTLT-BQPBLĐTBXH-BTC ngày 07 tháng 11 năm 2011) Mẫu số 03-NĐ159-11 | Mẫu số 03-NĐ159-11 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ỦY QUYỀN Về việc kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định số 159 2006 NĐ-CP và Nghị định sốÌ1 2o11 NĐ-CP của Chính phủ Kính gửi Ủy ban nhân dân xã phường . thành phố . Tên tôi là .Năm sinh . Nguyên quán . Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú . Nghề nghiệp . Là. của ông bà .thuộc đối tượng được thực hiện chế độ một lần theo quy định tại Nghị định số 159 2006 NĐ-CP Nghị định số 11 2011 NĐ-CP. Nay ủy quyền cho ông bà .quan hệ với đối tượng là. Hộ khẩu thường trú tại xã phường .huyện quận .tỉnh thành phố . Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần. . ngày . tháng . năm. XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ NGƯỜI ỦY QUYỀN PHƯỜNG ký ghi rõ họ tên Ghi rõ chức danh họ tên ký đóng dấu
