Biểu mẫu hành chính ban hành quyết định 69/2011/QĐ-UBND ngày 06 tháng 12 năm 2011 quy định về trình tự, thủ tục niêm phong và mở niêm phong giếng dự phòng, Mẫu số 01/ĐDP | Biểu mẫu hành chính ban hành quyết định 69 2011 QĐ-UBND ngày 06 tháng 12 năm 2011 quy định về trình tự thủ tục niêm phong và mở niêm phong giếng dự phòng Mẫu số 01 ĐDP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ NIÊM PHONG GIẾNG Dự PHÒNG Kính gửi Sở Tài nguyên và Môi trường Đồng Nai 1. Tổ chức cá nhân đề nghị . Tên tổ chức cá nhân . . Địa chỉ liên hệ . . Điện thoại .Fax .Email . . Địa chỉ giếng dự phòng . . Điện thoại .Fax .Email . 2. Nguồn nước cấp . Nước máy do đơn vị .cung cấp lưu lượng .m3 ngày. . Cơ quan cấp phép số Quyết định và ngày tháng năm được cấp phép khai thác nước dưới đất liệt kê và photo các quyết định kèm theo 3. Lý do đề nghị niêm phong Đề nghị Sở Tài nguyên và Môi trường xem xét quyết định. . Xác nhận của UBND cấp xã Tổ chức cá nhân đề nghị Đối với tổ chức cá nhân không có tư Ký ghi rõ họ tên đóng dấu cách pháp nhân và con dấu
