Biểu mẫu hành chính ban hành quyết định 69/2011/QĐ-UBND ngày 06 tháng 12 năm 2011 quy định về trình tự, thủ tục niêm phong và mở niêm phong giếng dự phòng, Mẫu số 02/BBNP | Mẫu số 02 BBNP UBND TỈNH ĐỒNG NAI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỞ TÀI NGUYÊN VÀ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc MÔI TRƯỜNG -------- - ---- . ngày. tháng. năm. BIÊN BẢN NIÊM PHONG GIẾNG DỰ phòng Lần thứ. Hôm nay . Chúng tôi gồm có 1 .Chức vụ . 2 .Chức vụ . 3 .Chức vụ . 4 .Chức vụ . Đại diện tổ chức cá nhân là chủ giếng Ông bà tổ chức . Nghề nghiệp . Địa chỉ . Với sự chứng kiến của 1. Ông bà tổ chức . Nghề nghiệp . Địa chỉ . 2. Ông bà tổ chức . Nghề nghiệp . Địa chỉ . Tiến hành niêm phong giếng dự phòng của. với giấy phép khai thác nước dưới đất số. Yêu trách nhiệm coi giữ và bảo quản niêm phong. Biên bản kết thúc . Biên bản được lập có nội dung và giá trị như nhau. Đã giao cho chủ giếng 01 bản và 01 bản lưu hồ sơ. Sau khi đọc biên bản những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản. Ý kiến bổ sung khác nếu có Tổ chức cá nhân Ký đóng dấu ghi rõ họ tên Người chứng kiến Ký ghi rõ họ tên Sở Tài nguyên và Môi trường Ký ghi rõ họ tên Ghi chú Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình lý do ý kiến khác ký và ghi rõ họ tên.
