Biểu mẫu hành chính ban hành quyết định 69/2011/QĐ-UBND ngày 06 tháng 12 năm 2011 quy định về trình tự, thủ tục niêm phong và mở niêm phong giếng dự phòng, Mẫu số 04/BBĐK | Mẫu số 04 BBĐK CƠ QUAN CHỦ QUẢN. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN VỊ CẤP _ Nước . ngày tháng. năm. BÁO CÁO TÌNH HÌNH THỰC hiện quy định về trình tự thủ tục NIÊM PHONG VÀ MỞ NIÊM PhonG giếng Dự phòng khai thác nước dưới đất Căn cứ giấy phép của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Nai cấp cho. Căn cứ biên bản niêm phong giếng dự phòng . Đơn vị công ty doanh nghiệp nhà máy. báo cáo Sở Tài nguyên và Môi trường tình hình thực hiện các quy định về trình tự thủ tục niêm phong và mở niêm phong giếng khai thác nước dưới đất như sau 1. Trong vị đã cố mất nguồn nước cấp nên đã khai thác nước dưới đất với lưu lượng a .m3 ngày đêm kể từ ngày .. b Chỉ số đồng hồ - Chỉ số kể từ . - Chỉ số kể từ . c Thuế tài nguyên nước đã nộp .đồng biên lai số .ngày. 2. Trong vị không xảy ra sự cố mất nguồn nước cấp nên về hiện trạng giếng dự phòng như sau a Không mở niêm phong giếng b Chỉ số đồng hồ - Chỉ số kể từ . - Chỉ số kể từ . c Tình trạng niêm phong giếng - Không thay đổi hiện trạng như lúc niêm phong . nếu đúng đánh dấu x vào . - Bị hư do. 3. Đề xuất kiến nghị của đơn vị Kính báo cáo Sở Tài nguyên và Môi trường xem xét. . Nơi nhận Tô chức cá nhân - Sở Tài nguyên và Môi trường - . Ký ghi rõ họ tên đóng dấu - Lưu .
