Mẫu số 01C Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ (Đối với đối tượng đã từ trần) 1. Phần khai về thân nhân của đối tượng Họ và tên: Giới tính: . Sinh ngày: / / .; số CMND: cấp ngày: ./ / Quê quán: . Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.