III: BỆNH SỬ Trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày . Lúc đầu trẻ có biểu hiện ( hắt hơi , chảy mũi , ) Sau trẻ ho khan --- có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về đêm Trẻ khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn, ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ - nhập viện | BÀI BÌNH BỆNH ÁN THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG Lớp: TC Dược 6D Nhóm: 1 Giáo Viên Hướng Dẫn: I: Hành Chính Họ tên : Lê Đăng Khôi nam 12 tháng tuổi địa chỉ : TX ngã 7 Tỉnh Hậu Giang vào viện : 1h sáng ngày 04/10/2012 II: LÝ DO VÀO VIỆN Sốt ho khò khè III: BỆNH SỬ Trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày . Lúc đầu trẻ có biểu hiện ( hắt hơi , chảy mũi , ) Sau trẻ ho khan ---> có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về đêm Trẻ khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn, ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ -> nhập viện IV: TIỀN SỬ BẢN THÂN: Quá trình mang thai mẹ bình thường ,đẻ thường , trọng lượng thai = 3,2kg Bệnh tật : trẻ khỏe mạnh GIA ĐÌNH: bình thường V: KHÁM LÂM SÀNG TỔNG QUÁT: Bé tỉnh Da xanh , niêm mạc hồng nhạt Hạch , tuyến giáp không to Mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = P= 10kg KHÁM CÁC CƠ QUAN: Tuần hoàn: tim có tần số 120ck/p Hô hấp: rút lõm lồng ngực Gõ: hai phổi vang đều Nghe: thông khí phế nang rõ , phổi không rale tần số 30l/p Tiêu hóa: bụng cân đối , không chướng , di động theo nhịp thở Tiết niệu: bình thường Thần kinh: bình thường Cơ xương khớp: bình thường VI: TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhi nam 12 tháng tuổi vào viện có triệu chứng sốt ho khò khè, nhiệt độ = VII: CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1, thiếu máu nhược sắc vào khoa nội tổng hợp VIII: CẬN LÂM SÀNG: CTM: HC HST 105g/l Hematocrit 30% BC g/l IX: CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1 / thiếu máu nhược sắc X: ĐIỀU TRỊ: Ngày Diễn biến bệnh Thuốc điều trị 4/10/12: 10h 11h 5/10/12 20h: Viêm phổi Bé tỉnh, chi ấm, mạch rõ, T0:37,5 0C, còn ho ọc sữa tim đều, phổi rale ẩm, bụng mềm Bé tỉnh môi hồng, chi ấm, mạch rõ, ho, ọc sữa, tim đều, phổi rale ẩm, bụng mềm Imedotaxime 1g 0,25 x 2 (TMC) Solmux broncho x 3 (U) Probio ½ gói x 2 (U) Nt NT bổ sung Vinbrex 80mg 1,5mg x 2 (TMC) Ngày Diễn biến bệnh Thuốc điều trị 6/10/12 7/10/12 8/10/12 9/10/12 10/10/12 11/10/12 Bé tỉnh môi hồng, chi ấm, mạch rõ, không ọc sữa, tim . | BÀI BÌNH BỆNH ÁN THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG Lớp: TC Dược 6D Nhóm: 1 Giáo Viên Hướng Dẫn: I: Hành Chính Họ tên : Lê Đăng Khôi nam 12 tháng tuổi địa chỉ : TX ngã 7 Tỉnh Hậu Giang vào viện : 1h sáng ngày 04/10/2012 II: LÝ DO VÀO VIỆN Sốt ho khò khè III: BỆNH SỬ Trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày . Lúc đầu trẻ có biểu hiện ( hắt hơi , chảy mũi , ) Sau trẻ ho khan ---> có đờm loãng trong kèm theo sốt nóng sốt nhiều về đêm Trẻ khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không nôn, ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ -> nhập viện IV: TIỀN SỬ BẢN THÂN: Quá trình mang thai mẹ bình thường ,đẻ thường , trọng lượng thai = 3,2kg Bệnh tật : trẻ khỏe mạnh GIA ĐÌNH: bình thường V: KHÁM LÂM SÀNG TỔNG QUÁT: Bé tỉnh Da xanh , niêm mạc hồng nhạt Hạch , tuyến giáp không to Mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = P= 10kg KHÁM CÁC CƠ QUAN: Tuần hoàn: tim có tần số 120ck/p Hô hấp: rút lõm lồng ngực Gõ: hai phổi vang đều Nghe: thông khí phế nang rõ , phổi không rale tần số 30l/p Tiêu hóa: bụng cân đối , không .
