Mẫu số 5a/PTN-CCHN Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề dược 1 Số: /PTN-2. 3., ngày tháng năm 20 PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề Dược Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Địa chỉ: ĐT: Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh như sau: Họ và tên cá nhân đề nghị cấp, cấp lại CCHN: .