Mẫu số 01 UBND HUYỆN/quận: XÃ (phường/thị trấn): CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG HỢP NUÔI CON NUÔI THỰC TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số: ./QĐ-BTP ngày . tháng . năm 2012) STT Mối Họ và quan tên hệ nuôi con nuôi thực tế Ngày, tháng, năm sinh Thời Nguồn Lý do nhận con Nơi cư trú Quan hệ nuôi Ghi điểm gốc nuôi con nuôi hiện chú phát con tại sinh nuôi .