(Kèm theo Thông tư số 33/2012/TT-BGTVT ngày 15 tháng 8 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ LẬP ĐƯỜNG NGANG ------Số: ./ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- , ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ LẬP ĐƯỜNG NGANG (Xây dựng mới hoặc nâng cấp, cải tạo) Kính gửi: (1) . Tên tổ chức, cá nhân: (2) .