Mẫu số 03 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 11/2012/TTLT-BCA-BYT-BTC ngày 12 tháng 9 năm 2012) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI HOẶC ĐỔI LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội