TÊN (cơ quan quản lý trực tiếp) Tên đơn vị sử dụng -------Số: /.( ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------- , ngày tháng . năm . DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG MẪU MA TÚY, TIỀN CHẤT, THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN PHỤC VỤ MỤC ĐÍCH QUỐC PHÒNG, AN NINH NĂM Kính gửi: . TT Tên mẫu, nồng độ, hàm lượng (2) Đơn vị tính Phần báo cáo năm trước Dự trù (4) Dự trù (5) Duyệt (6) Ghi chú (7) (8) (9) Dự trù Duyệt Ghi chú .