Thủ tục hành chính, sở lao động thương binh và xã hội, Bản khai cá nhân | Mẫu số 10 - CC1 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ., ngày. tháng. năm 200. BẢN KHAI CÁ NHÂN Họ và tên . Năm sinh: Nguyên quán:. Trú quán:. Đã được Nhà nước tặng: - Bằng “Có công với nước” theo Quyết định số:. ngày. tháng. năm .của Chủ tịch nước. - Huân chương kháng chiến hạng: theo Quyết định số: ngày . - Huy chương kháng chiến hạng: theo Quyết định số: . Các chế độ chính sách đã hưởng: - Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh - Kháng chiến Chứng nhận của UBND xã (phường). Chứng nhận nội dung kê khai trên và chữ ký của ông (bà):. là đúng sự thật. Ngày. tháng. năm. (Ký tên, đóng dấu) Người khai (ký, ghi rõ họ tên)