Thủ tục hành chính của sở công thương, Bản khai hóa chất nguy hiểm | Mẫu 2A CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI BÁO HOÁ CHẤT NGUY HIỂM Căn cứ Thông tư số ngày tháng năm 2006 của Bộ Công nghiệp hướng dẫn thực hiện Nghị định số 68/2005/NĐ-CP ngày 20 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ về An toàn hoá chất. PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG Số khai báo 1. Tên đơn vị, cá nhân khai báo: 2. Địa chỉ của trụ sở chính: 3. Điện thoại: Fax: Email: Website: 4. Họ và tên người đại diện: 5. Loại hình hoạt động: Sản xuất ☐; Nhập khẩu ☐; Sử dụng ☐; Cất giữ ☐ 6. Nơi đặt cơ sở sản xuất, sử dụng, bảo quản: 7. Cửa khẩu nhập hoá chất nguy hiểm: 8. Các thông tin khác PHẦN II. THÔNG TIN VỀ HOÁ CHẤT Hoá chất 1. Nhận dạng hoá chất Kiểm tra * Tên hoá chất theo IUPAC Tên thương mại M ã số CAS Công thức hoá học Khối lượng (tấn/năm) Hoá chất 1 ☐ Hoá chất 2 ☐ Hoá chất 3 ☐ ☐ Hoá chất thứ n ☐ ☐ ☐ Tôi cam đoan tất cả các thông tin khai báo trên đây đúng và đầy đủ theo quy định của Thông tư số ngày tháng năm của Bộ Công nghiệp. , ngày tháng năm THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ KHAI BÁO PHỤ LỤC 2: MẪU KHAI BÁO HOÁ CHẤT NGUY HIỂM Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2006/TT-BCN ngày 22 tháng 12 năm 2006 của Bộ Công nghiệp
