Bài giảng Bệnh án da liễu được biên soạn nhằm giúp cho các bạn biết được cách để viết, những nội dung chính cần có trong một bản bệnh án nói chung và bệnh án da liễu nói riêng. Mời các bạn tham khảo bài giảng để hiểu rõ hơn về những nội dung này. | Bệnh án da liễu BSNT Nguyễn Lê Trà Mi 2011 oily skin I. Hành chánh Họ và tên: BÙI THỊ NGỌC Tuổi : 24 Giới : Nữ Địa chỉ : Bình Phước Nghề nghiệp : làm ruộng Nhập viện lúc 8g30 ngày 02/04/2011 II. Lý do nhập viện Da nổi đỏ III. Bệnh sử Cách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân nổi mảng đỏ ở trán không đau, không ngứa. Cách nhập viện 11 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm mảng đỏ ở khắp da đầu kèm rụng tóc, các mảng đỏ ở vùng tai 2 bên, tam giác cổ áo, vùng lưng trên giữa 2 xương bả vai, cẳng tay, mặt lưng và lòng bàn tay. Các mảng có đường kính từ 1-2cm, lúc đầu đỏ sau đó nhô cao lên tróc vảy và để sẹo. Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân xuất hiện mảng đỏ ở 2 má khi ra nắng các mảng đỏ này sậm màu hơn và bệnh nhân thấy mệt hơn. điều trị ở bệnh viện huyện với CĐ: LE và uống thuốc không đều (không rõ loại), bệnh có giảm ít rồi tái lại. Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên, ngưng uống thuốc do hết thuốc Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện thêm nhiều mảng đỏ trên người kèm ở đầu ngón chân và quanh móng, không đau, không ngứa nên nhập viện. - Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt Ăn uống được Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 128 lần/phút Nhiệt độ: 37,5o C Huyết áp: 133/85 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Cân nặng: 46kg Khám lúc nhập viện 2/4/2011 Hồng ban tróc vảy rải rác toàn thân Hồng ban cánh bướm Rụng tóc lan tỏa Chẩn đoán: Lupus đỏ hệ thống Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:2/4-12/4/2011 Bệnh nhân tỉnh, không sốt Sang thương giảm đỏ, giảm tăng sừng, còn vảy, một số để lại giãn mạch và sẹo teo Giảm đau khớp Tóc mọc trở lại một số vùng IV. Tiền căn Bản thân: chưa phát hiện bất thường Gia đình: chưa phát hiện bất thường V. Lược qua các cơ quan Bệnh nhân không thấy nóng sốt trong người Ăn uống tiêu tiểu bình thường Đau nhẹ các mảng đỏ ở da khi bóp nặn Mệt trong người khi ra nắng Đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên Không yếu cơ, không khó thở, không đau bụng Không tê đầu ngón khi tiếp xúc nước lạnh | Bệnh án da liễu BSNT Nguyễn Lê Trà Mi 2011 oily skin I. Hành chánh Họ và tên: BÙI THỊ NGỌC Tuổi : 24 Giới : Nữ Địa chỉ : Bình Phước Nghề nghiệp : làm ruộng Nhập viện lúc 8g30 ngày 02/04/2011 II. Lý do nhập viện Da nổi đỏ III. Bệnh sử Cách nhập viện khoảng 1 năm, bệnh nhân nổi mảng đỏ ở trán không đau, không ngứa. Cách nhập viện 11 tháng, bệnh nhân xuất hiện thêm mảng đỏ ở khắp da đầu kèm rụng tóc, các mảng đỏ ở vùng tai 2 bên, tam giác cổ áo, vùng lưng trên giữa 2 xương bả vai, cẳng tay, mặt lưng và lòng bàn tay. Các mảng có đường kính từ 1-2cm, lúc đầu đỏ sau đó nhô cao lên tróc vảy và để sẹo. Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân xuất hiện mảng đỏ ở 2 má khi ra nắng các mảng đỏ này sậm màu hơn và bệnh nhân thấy mệt hơn. điều trị ở bệnh viện huyện với CĐ: LE và uống thuốc không đều (không rõ loại), bệnh có giảm ít rồi tái lại. Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện đau khớp gối, khớp cổ chân 2 bên, ngưng uống thuốc do hết thuốc Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân xuất hiện .
