MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG NGÂN HÀNG MÔ. (Kèm theo Nghị định số 118/2016/NĐCP ngày 22 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM. Độc lập Tự do Hạnh phúc . . 1 ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động ngân hàng mô Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh).Tên ngân hàng mô xin cấp Giấy phép hoạt động: 2 Loại hình ngân hàng mô (độc lập hoặc thuộc cơ sở y tế): Tên cơ sở y tế (nếu ngân hàng mô thuộc cơ sở y tế) 3 Địa điểm: Điện thoại:Email (nếu có): .Xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập ngân hàng mô/văn bản thay □.thế (Điều lệ/Quy chế.)2. Bản sao chứng thực Giấy chứng nhận doanh nghiệp □3. Sơ yếu lí lịch, bằng cấp chuyên môn, xác nhận thời gian làm việc, giấy □.khám sức khỏe, lý lịch tư pháp của người quản lý chuyên môn4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân lực □5. Bản mô tả mô hình tổ chức, các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn (nếu có) □6. Giấy tờ khác (nêu rõ) □Kính đề nghị Bộ Y tế xem xét và cấp Giấy phép hoạt động. GIÁM ĐỐC/. NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ Y TẾ. (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu). Địa danh2. Tên ngân hàng mô xin phép hoạt động3. Ghi tên cơ sở y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Trường Đại học Y, Dược thành lập .ra ngân hàng mô trong trường hợp là ngân hàng trực thuộc cơ sở y tế.