Tài liệu tham khảo mẫu bảng kê khai điều kiện an toàn của phương tiện thủy nội địa phải đăng ký nhưng không thuộc điểm đăn kiểm | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KÊ KHAI ĐIỀU KIỆN AN TOÀN CỦA PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA PHẢI ĐĂNG KÝ NHƯNG KHÔNG THUỘC DIỆN ĐĂNG KIỂM Dùng cho loại phương tiện không có động cơ trọng tải toàn phần từ 1 đến dưới 5 tấn hoặc có sức chở từ 5 đến 12 người phương tiện có động cơ công suất máy chính dưới 5 mã lực hoặc có sức chở dưới 5 người Tên chủ phương tiện . Địa chỉ chủ phương tiện . Loại phương tiện . Vật liệu đóng phương tiện . Kích thước phương tiện Lmax x Bmax x D x d .. m Máy loại côngsuất . . cv Khả năng khai thác a Trọng tải toàn phần .tấn. b Sức chở người .người. Tình trạng thân vỏ . Tình trạng hoạt động của máy . Vạch dấu mớn nước an toàn đã được sơn kẻ trên hai mạn và mạn khô còn .mm Dụng cụ cứu sinh số lượng. chiếc Loại. Đèn tín hiệu . Tôi cam đoan tất cả các phần ghi trong bản kê khai này là đúng sự thật nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Tại . . Xác nhận của UBND Phường Xã Ký tên đóng dấu Chủ phương tiện ký và ghi rõ họ tên
