Mẫu số 05-HSB CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN TÊN ĐƠN VỊ: V/v: Giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông (bà) . . . . . . . . . CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do | CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN TÊN ĐƠN VỊ: Số: / V/v: Giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) đối với ông (bà) . . . . . . . . . CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc . . . . . . . . . , ngày tháng . năm . Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh (thành phố) . . . . . . . . . . 1- Tên, địa chỉ của cơ quan, đơn vị quản lý người bị TNLĐ (BNN): Số điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2- Thông tin về người bị TNLĐ (BNN): Họ tên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Số sổ BHXH: . . . . . . . . . . . . . Nghề nghiệp: . . . . . . . . . . . . Đơn vị (hoặc nơi làm việc): Thời gian tham gia BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3- Thời gian xảy ra TNLĐ (BNN): giờ . . ngày . . tháng . . . năm . . . . . 4- Nơi xảy ra TNLĐ (BNN) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5- Trường hợp xảy ra TNLĐ (BNN): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6- Tóm tắt diễn biến vụ TNLĐ (BNN): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7- Quá trình điều trị xong và ra viện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kính đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh (thành phố) . . . . xem xét giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) theo quy định đối với ông (bà). . . . . . . . ./. Nơi nhận: - . - . THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ (ký, đóng dấu)
