TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Việc ban hành mẫu đơn, mẫu tờ khai nhằm tạo sự thống nhất trong thực hiện hồ sơ thủ tục hành chính và tiện lợi cho người khai, người điền. Đạt được mục tiêu này thì việc ban hành mẫu đơn, mẫu tờ khai là cần thiết, tạo tiện lợi cho cá nhân, tổ chức khi hoàn thiện hồ sơ. Hầu hết các mẫu đơn, mẫu tờ khai được ban hành là cần thiết trong thực hiện thủ tục hành chính | BHXH TỈNH: . BHXH HUYỆN: . TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN. Họ tên chủ hộ: Địa chỉ: Số nhà/xóm: . Phố/ Thôn: . Phường/ Xã: Quận/ huyện: STT Họ và tên Năm sinh Quan hệ với chủ hộ Chỗ ở hiện nay Nơi đang ký KCB ban đầu Mức đóng BHYT (đ/người/năm) Số tiền mua BHYT Nam Nữ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cộng Đại lý thu kiểm tra đối chiếu sổ hộ khẩu gốc ghi rõ: - Tổng số người có tên trong sổ hộ khẩu: - Tổng số người tham gia BHYT theo hộ gia đình: - Tổng số tiền đóng BHYT tự nguyện theo hộ: ĐẠI LÝ THU Ngày .tháng năm (Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên)
