Mẫu Tờ khai tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế (Mẫu số: A01-TS) được ban hành kèm theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu! | Mẫu số A01-TS Ban hành kèm theo QĐ số QĐ-BHXH ngày 2011 của BHXH Việt Nam BẢO HIỂM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM XÃ HỘI VIỆT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc NAM --------------- ------- TỜ KHAI THAM GIA Ảnh BẢO HIỂM XÃ HỘI BẢO HIỂM Y TẾ 3x4 Mã số ____________ I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA 01 . Họ và tên viết chữ in hoa _______ 02 . Giới tính Nam Nữ 03 . Ngày tháng năm sinh _ _ ___ 04 . Dân tộc ______ 05 . Quốc tịch ___________ 06 . Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú ______________________________ 07 . Địa chỉ liên hệ ______________________________________ 08 . Số điện thoại liên hệ nếu có cố định _________ di động ________________ 09 . CMT số _____ ngày cấp _ _ ___ nơi cấp ______________________ II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC BẢO HIỂM Y TẾ 10 . Quyết định tuyển dụng hợp đồng lao động hoặc HĐLV số____________________ ngày _ _ ___ có hiệu lực từ ngày _ _ ___ loại hợp đồng____________________ 11 . Tên cơ quan đơn vị địa chỉ ________________________________ ______________________________________________ 12 . Nơi làm việc ______________________________________ 13 . Chức vụ chức danh nghề công việc _____________________________ ______________________________________________ 14 . Lương chính ______________________________________ 15 . Phụ cấp . PCCV __ . TNN __ . TNVK__ . Khác____________ 16 . Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp nếu có ________________________ 17 . Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp nếu có _________________________ 18 . Nơi đăng ký khám .
