Từ năm 2009, với sự chấp thuận của Sở Y Tế An Giang, bộ hồ sơ bệnh án cải tiến của điều dưỡng đã được thực hiện ở 9 khoa lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa An Giang. Bộ hồ sơ bệnh án cải tiến bao gồm 4 phiếu, phiếu y lệnh điều trị, phiếu ghi chú của điều dưỡng, phiếu theo dõi người bệnh và phiếu kế hoạch chăm sóc. Mục đích của nghiên cứu này là mô tả thực trạng ghi chép của điều dưỡng viên và đề xuất các giải pháp để cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh thông qua bộ hồ sơ cải tiến này. | ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CẢI TIẾN CỦA ĐIỀU DƢỠNG TẠI BỆNH VIỆN AN GIANG Huỳnh Thị Mỹ Thanh-Lê Thị Tuyết Nga-Nguyễn Thị Phi Yến- Võ Trường Đình Phòng Điều dưỡng-BVĐKTTAG Abstract Since 2009 with the approval of the health service of An giang province a new modified set of clinical nursing care have implemented at 9 clinical wards in An giang general hospital. The new modified set includes 4 sheets physician s order sheet nurse report sheet patient monitoring sheet and nursing care plan sheet. This set is used to note the progression of the patient s health condition and record all kinds of nursing interventions. The main feature of this set is to have a nursing care plan sheet in which nurses could write all the actively care plans for patients and help to limit the repeated several times for some information. To evaluate the effectiveness of the new modified set we randomly selected and reviewed 69 medical records of patients admitted to An giang hospital in September 2011. The aim of this review was to describe the current status of nurses notes and to propose the solutions how to improve the quality of patient cares through this new modified set. During the implementation we have found some advantages of the new modified set as followed - The physician s order sheet is not only to help nurses to save time but also to help the patient safety in using of medication. - The nurse report sheet including 2 signs identifying N and checking K which help doctors and or nurses to monitor the recently appearing problems of the patients. - The patient monitoring sheet with the sign of quot special attention quot was used to note the information needed to monitor the patient during hospitalization. - The nursing care plan sheet helps nurses taking care the patients according to plan avoid omission of nursing interventions for patient s progression and helps to fulfill the actively function of nurses. At the initial stage of
