Mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh là một trong các giấy tờ cần phải có khi hoàn tất hồ sơ đề nghị cấp lần đầu chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo và tải biểu mẫu! | Mẫu 01 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc 1 . ngày. tháng. năm 20. ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh chữa bệnh Kính gửi .2. Họ và tên . Ngày tháng năm sinh . Địa chỉ cư trú . Giấy chứng minh nhân dân Số định danh cá nhân Số hộ chiếu3 . Ngày cấp . Nơi c ấp . Điện thoại . Email n ếu có . Văn bằng chuyên môn 4 . Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp . Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5 1. Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn 2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành 3. Phiếu lý lịch tư pháp 4. Sơ yếu lý lịch tự thuật 5. Giấy chứng nhận sức khỏe 6. Hai ảnh màu nền trắng 04 cm x 06 cm Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh chữa bệnh cho tôi. . NGƯỜI LÀM ĐƠN Ký và ghi rõ họ tên _ Địa danh. 1 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề. 2 3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng. 4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề. Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ. 5
