Mẫu Văn bản yêu cầu bồi thường (Mẫu 01/BTNN) là văn bản được lập ra nhằm xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17 tháng 5 năm 2018 của Bộ Tư pháp. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu! | 1 Mẫu 01 BTNN Ban hành kèm theo Thông tư số 04 2018 TT BTP ngày 17 5 2018 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG Kính gửi . 1 . Họ và tên người yêu cầu bồi thường . 2 . . Giấy tờ chứng minh nhân thân 3 . . Địa chỉ 4 . Số điện thoại nếu có . Email nếu có . Là . 5 . Căn cứ . . 6 . . nếu có Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại . Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ . Trên cơ sở đó tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước bao gồm các nội dung sau I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG 7 1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm nếu có cách tính mức yêu cầu bồi thường . 2 2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút nếu có cách tính mức yêu cầu bồi thường . 3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết nếu có cách tính mức yêu cầu bồi thường . 4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm nếu có cách tính mức yêu cầu bồi thường . 5. Thiệt hại về tinh thần nếu có cách tính mức yêu cầu bồi thường . 6. Các chi phí khác được bồi thường nếu có cách tính mức yêu cầu bồi thường . Tổng số tiền yêu cầu bồi thường . đồng Viết bằng chữ . II. ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ BỒI THƯỜNG nếu có 1. Kinh phí đề nghị tạm ứng Căn cứ quy định tại Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước tôi đề nghị được tạm ứng kinh phí bồi thường đối với các khoản sau . Thiệt hại về tinh thần Số tiền đề nghị tạm ứng là .đồng Viết bằng chữ . Tài liệu chứng cứ kèm theo nếu có . . Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh . 8 . 3 Số tiền đề nghị tạm ứng là .đồng. Viết bằng chữ . Tài liệu chứng cứ kèm theo nếu có . . Tổng số tiền đề nghị tạm ứng . .đồng. Viết bằng chữ . 2. Thông tin người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường Họ và tên . . 9 . Giấy tờ chứng minh nhân thân . 10 . Địa chỉ . 11 . Phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường . 12 . III. CÁC NỘI DUNG
