Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu y học, y tế và pháp lý; Mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu mô tả thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020. | Trần Thị Trà Mi và cộng sự Tạp chí Khoa học Nghiên cứu Sức khỏe và Phát triển Tập 05 Số 03-2021 Journal of Health and Development Studies BÀI BÁO NGHIÊN CỨU GỐC Thực trạng tuân thủ ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh năm 2020 Trần Thị Trà Mi1 Trần Thị Hồng2 TÓM TẮT Mục tiêu Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu mô tả thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh năm 2020. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu thực tế thu thập 255 hồ sơ bệnh án. Kết quả Nội dung phần thông tin chung đạt tỷ lệ thấp nhất ở nội dung phần hành chính chỉ 83 9 . Các nội dung khác trong phần này có tỷ lệ đạt từ 90 9 - 99 8 . Tỷ lệ đạt trung bình phần thông tin chung là 92 9 . Nội dung phần bệnh án tỷ lệ các nội dung đạt yêu cầu như lý do vào viện 99 6 phần hỏi bệnh 96 3 và khám bệnh là khá cao 97 8 tuy nhiên nội dung ghi chép phần theo dõi tại buồng đẻ chỉ đạt 73 7 . Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu trung bình phần bệnh án là 91 9 . Nội dung bên trong hồ sơ bệnh án Tỷ lệ đạt trung bình là 91 1 . Kết luận Hồ sơ bệnh án đạt từ 85 đến lt 100 các mục nội dung trong hồ sơ bệnh án chiếm tỷ lệ 98 1 . Bệnh viện Sản-Nhi Trà Vinh cần có hướng dẫn cụ thể cách ghi hồ sơ bệnh án tại bệnh viện để việc ghi nhận thông tin được tốt hơn. Từ khóa Hồ sơ bệnh án tính đầy đủ tính kịp thời. ĐẶT VẤN ĐỀ điền đầy đủ thông tin mã ICD 10 chưa đầy đủ 3 . Mặt khác với thời điểm bệnh viện quá Hồ sơ bệnh án HSBA là tài liệu y học y tế và tải thời gian viết hồ sơ bệnh án và nộp hồ sơ pháp lý mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh bệnh án về phòng Kế hoạch tổng hợp chưa đảm án trong mỗi lần khám bệnh chữa bệnh tại cơ bảo theo quy định. Hiện tại chưa nhiều nghiên sở khám bệnh chữa bệnh 1 . cứu đánh giá chất lượng HSBA tại Việt Nam đặc biệt trong chuyên khoa Sản. Một số nghiên Mẫu hồ sơ bệnh án Sản khoa hiện nay sử dụng cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ tại các bệnh .
