Hồ sơ bệnh án (HSBA) là tài liệu khoa học quan trọng về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y, hồ sơ bệnh án phải được tiến hành ghi chép một cách khoa học, chính xác, khách quan và tuân thủ theo quy định của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới về ghi chép hồ sơ bệnh án. Đề tài nghiên cứu được thực hiện nhằm mục tiêu mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La năm 2020. | TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TỈNH SƠN LA NĂM 2020 Nguyễn Thị Thu Hà1 Lê Thị Thu Loan2 Tống Thị Thảo1 Nguyễn Hoàng Mai Anh1 Vũ Thị Hoài Giang1 Vương Nguyệt Hà1 Doãn Văn Huấn1 Hứa Thị Linh1 Chu Thúy Quỳnh1 Đàm Thảo Vân1 Nguyễn Thị Thịnh1 và Nguyễn Hữu Thắng1 1 Viện Đào tạo YHDP và YTCC Trường Đại học Y Hà Nội 2 Bệnh viện Phổi Sơn La Nghiên cứu mô tả cắt ngang được thực hiện trên 217 hồ sơ bệnh án nội khoa nội trú tại Bệnh viện Phổi tỉnh Sơn La từ tháng 1 2020 đến 8 2020 nhằm mục tiêu mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú. Kết quả cho thấy có 97 7 hồ sơ bệnh án hoàn thiện đạt yêu cầu trong đó phần tổng kết bệnh án hoàn thiện thấp nhất 79 3 . Khi đánh giá từng tiểu mục chỉ 59 9 có đầy đủ thông tin nghề nghiệp của bệnh nhân 71 9 không viết tắt trong phần hành chính tiểu mục chẩn đoán bệnh chính chỉ đạt 63 1 chiếm 1 3 24 9 số hồ sơ bệnh án không có thông tin tình trạng người bệnh ra viện. Từ kết quả nghiên cứu cho thấy cần ưu tiên giám sát tập trung vào những thiếu sót này trong ghi chép hồ sơ bệnh án để tăng cường hơn nữa chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trong thời gian tới. Từ khóa Hồ sơ bệnh án Nội khoa Bệnh viện Phổi Sơn La. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án HSBA là tài liệu khoa học 2008 0 bệnh án ghi chép đúng mẫu 5 tại quan trọng về chuyên môn kỹ thuật chứng Mỹ 2008 tới 64 6 hồ sơ không mô tả được từ tài chính và tài liệu pháp y hồ sơ bệnh án tình trạng bệnh 57 8 thiếu phần chẩn phải được tiến hành ghi chép một cách khoa Tại Việt Nam nghiên cứu tại bệnh viện Việt học chính xác khách quan và tuân thủ theo Nam - Thụy Điển Uông Bí 2011 cho thấy 57 quy định của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới hồ sơ bệnh án ghi thiếu các thông tin ở phần về ghi chép hồ sơ bệnh 2 Hồ sơ bệnh án hành chính và 37 hồ sơ bệnh án không ghi được xem là công cụ hữu hiệu theo dõi diễn chép đầy đủ các triệu chứng của người biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều Tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông 2017 chỉ trị .
