Tài liệu tham khảo mẫu bản khai của thân nhân người có công với cách mạng | Mầu số 11 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG 1 Phần khai về thân nhân người đứng khai Họ và tên .Năm sinh . Nguyên quán . Trú quán . Quan hệ với người có công với cách mạng vợ chồng cha mẹ con . . 2 Phần khai về người có công Họ và tên .Năm sinh . Nguyên quán . Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết trừ liệt sĩ . Đã chết ngày .tháng năm tại. Là đối tượng LTCM TKN HĐKC địch bắt tù đày . Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với . Giấy chứng nhận kèm theo Quyết định giấy chứng nhận lý lịch giấy báo tử giấy khai tử biên bản của gia đình họ tộc . . Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. . .ngày . tháng . năm . tháng . năm 200 Xác nhận của xã phường Người khai Ông bà . Ký ghi rõ họ và tên Hiện cư trú tại . ông bà . tên người có công đã chết năm. Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần. TM. UBND Chủ .
