Mẫu Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ (Mẫu LS4) được dùng để khai những thông tin về thân nhân của liệt sỹ (bao gồm: cha đẻ, mẹ đẻ, vợ, chồng, con nuôi, con đẻ) của liệt sỹ. Dựa vào bản khai thông tin về thân nhân của liệt sỹ mà cư quan có thẩm quyền sẽ tiếp nhận, xem xét và từ đó để tiến hành làm thủ tục, hồ sơ để thân nhân của liệt sỹ được hưởng những chính sách, chế độ của thân nhân liệt sỹ theo quy định của pháp luật. | Mẫu LS4 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ Họ và tên . Sinh ngày . tháng . năm Nam Nữ Nguyên quán . Trú quán . Mối quan hệ với liệt sĩ . Họ và tên liệt sĩ . hy sinh ngày . tháng . năm . Nguyên quán . Bằng Tổ quốc ghi công số . theo Quyết định số ngày tháng . năm . của Thủ tướng Chính phủ. Liệt sĩ có những thân nhân sau Chỗ ở hiện nay Năm Mối quan hệ Hoàn cảnh hiện TT Họ và tên Nghề nghiệp Nếu chết ghi rõ sinh với liệt sĩ tại thời gian 1 2 3 . . ngày. tháng. năm. . ngày . tháng . năm . Xác nhận của xã phường . Người khai Ký ghi rõ họ và tên TM. UBND Quyền hạn chức vụ người ký Chữ ký dấu Họ và tên Ghi chú Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại cô đơn không nơi nương tựa mồ côi cha mẹ đi học khuyết tật.
