Mẫu Biên bản thu tem và giấy chứng nhận kiểm định là mẫu biên bản được đơn vị đăng kiểm lập ra nhằm xác nhận thời điểm thu tem kiểm định và giấy chứng nhận kiểm định làm cơ sở để tính trả lại phí hoặc bù trừ phí sử dụng đường bộ trong thời gian sửa chữa, phục hồi tình trạng kỹ thuật sau tai nạn. | TÊN CQ CẤP TRÊN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT TÊN ĐƠN VỊ ĐĂNG KIỂM NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Số . BIÊN BẢN Thu Tem và Giấy chứng nhận kiểm định Vào hồi . giờ . ngày . tháng . năm 20. Tại cơ quan đăng kiểm xe cơ giới . địa chỉ . điện thoại Chúng tôi gồm I. Đại diện cho cơ quan đăng kiểm xe cơ giới 1. Ông . Chức vụ Nhân viên 2. Ông . Chức vụ Lãnh đạo. II. Đại diện cho chủ phương tiện có biển số phương tiện Ông . là chủ phương tiện lái xe. Số điện thoại Số CMND hoặc Giấy phép lái xe . nơi cấp ngày cấp. . 20. Cùng nhau lập Biên bản xác nhận thời điểm thu Tem kiểm định và Giấy chứng nhận kiểm định làm cơ sở để tính trả lại phí hoặc bù trừ phí sử dụng đường bộ trong thời gian sửa chữa phục hồi tình trạng kỹ thuật sau tai nạn cụ thể Ông . đã nộp lại Tem và Giấy chứng nhận kiểm định có số sê ri . do. cơ quan đăng kiểm xe cơ giới cấp ngày . . 20. có hiệu lực đến ngày . . 20. Lý do Xe bị tai nạn giao thông không thể lưu hành được phải sửa chữa. Biên bản được lập thành hai bản có giá trị như nhau 01 bản giao cho chủ phương tiện 01 bản lưu tại cơ quan đăng kiểm thu Tem kiểm định và Giấy chứng nhận kiểm định. CHỦ PHƯƠNG NHÂN VIÊN ĐƠN THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ TIỆN VỊ ĐĂNG KIỂM Ký và ghi rõ họ tên ĐĂNG KIỂM Ký ghi rõ họ tên chức vụ và đóng Ký và ghi rõ họ dấu tên
