Mẫu Tờ khai đề nghị khôi phục hộ chiếu (Mẫu TK04) được ban hành kèm theo Thông tư số 73/2021/TT-BCA ngày 29/6/2021 của Bộ Công an. Biểu mẫu này dùng cho công dân Việt Nam đề nghị khôi phục giá trị sử dụng của hộ chiếu phổ thông bị mất ở trong nước. | Mẫu TK04 Ban hành kèm theo Thông tư số 73 2021 TT BCA ngày 29 6 2021 của Bộ Công an CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ KHÔI PHỤC HỘ CHIẾU Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị khôi phục giá trị sử dụng của hộ chiếu phổ thông bị mất ở trong nước 1 1. Họ và tên chữ in hoa . 2. Giới tính Nam Nữ 3. Sinh ngày tháng năm Nơi sinh tỉnh thành phố . 4. Số ĐDCN CMND 2 Ngày cấp . . . 5. Nơi cư trú hiện tại . 6. Số điện thoại . . . 7. Thông tin về hộ chiếu đề nghị khôi phục Số hộ chiếu ngày cấp . Thời hạn Cơ quan cấp . 8. Lý do đề nghị khôi phục hộ chiếu 3 Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật. . Làm tại . ngày . tháng . năm . Người đề nghị ký ghi rõ họ tên Ghi chú 1 Người đề nghị điền đầy đủ thông tin ghi trong mẫu. 2 Điền số định danh cá nhân số Thẻ căn cước công dân hoặc số Chứng minh nhân dân. 3 Ghi rõ lý do thời gian địa điểm hoàn cảnh bị mất tìm lại được hộ chiếu.
