PHIẾU KHAI BÁO NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN BỨC XẠ I. CƠ SỞ BỨC XẠ Tên cơ sở bức xạ: Địa | PHIẾU KHAI BÁO NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN BỨC XẠ I. CƠ SỞ BỨC XẠ Tên cơ sở bức xạ: Địa chỉ: . Điện thoại: Fax: Email: II. LÝ LỊCH CÁ NHÂN Họ và tên: Nam Nữ Ngày tháng năm sinh: . Nơi sinh: Số CMND: . Ngày cấp: Nơi cấp: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Địa chỉ hiện nay: Trình độ đào tạo: .Chuyên ngành: . Trình độ nghiệp vụ: . Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc: . Địa chỉ: . Điện thoại: Fax: Quyết định bổ nhiệm là cán bộ phụ trách an toàn bức xạ số., ngày ký . Có được đào tạo về an toàn bức xạ không?: Có Không Giấy chứng nhận số: Ngày: . Cơ quan cấp: . NGƯỜI LẬP PHIẾU (ký tên và ghi rõ họ tên) , ngày tháng. năm NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
