Tham khảo đơn - biểu mẫu . - biên bản xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học , biểu mẫu - văn bản, biểu mẫu phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả | Mẫu số 7-HH3 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BIÊN BẢN XÁC NHẬN NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HOÁ HỌC Hôm nay, ngày tháng năm , đại diện Đảng Uỷ, Uỷ ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã (phường): bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh):. đã họp để xem xét đề nghị hưởng chế độ người hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam của: - Ông (bà) . Năm sinh . - Nguyên quán: . - Trú quán: . . - Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày tháng . năm - Thời gian ở chiến trường từ ngày .tháng .năm .đến ngày tháng năm - Địa bàn hoạt động:. - Tình trạng sức khoẻ hiện tại do nhiễm chất độc hoá học: 1. Đối với người hoạt động kháng chiến: Bệnh tật do nhiễm chất độc hoá học Không còn khả năng lao động Suy giảm khả năng lao động Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được) . 2. Con đẻ của người hoạt động kháng chiến: Họ và tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật Còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt Không còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt Đại diện Mặt trận Tổ quốc Đại diện Đảng uỷ Đại diện UBND phường, xã
