Tham khảo đơn - biểu mẫu . - bản khai của thân nhân người có công với cách mạng , biểu mẫu - văn bản, biểu mẫu phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả | Mẫu số 11 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG 1. Phần khai về thân nhân (người đứng khai); Họ và tên: Năm sinh:. Nguyên quán: Trú quán:. Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con .) . 2. Phần khai về người có công: Họ và tên: Năm sinh: Nguyên quán: Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết (trừ liệt sĩ):. Đã chết ngày: tháng năm tại Là đối tượng: (LTCM, TKN, HĐKC, địch bắt tù, đày):. Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với: Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy khai tử; biên bản của gia đình, họ tộc ). - - Tôi cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. ngày . tháng . năm 200 Xác nhận của UBND xã (phường) Ông (bà) Hiện cư trú tại: là của ông (bà) .(tên người có công) đã chết ngày tháng .năm Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần. CHỦ TỊCH (Ký tên đóng dấu) . ngày . tháng . năm 200 Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)
