Mẫu "Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT (Mẫu 02 BHYT)" dùng để thực hiện kiểm định đối với các cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh bằng BHYT. Nội dung mẫu biên bản gồm có: thành phần tham gia; thông tin về cơ sở y tế; nội dung thẩm định, . Mời các bạn cùng tham khảo và tải tại đây. | Mẫu số 02 BHYT BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CƠ SỞ Y TẾ ĐỦ ĐIỀU KIỆN KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ I. THÀNH PHẦN THAM GIA 1. Thành phần đoàn thẩm định 1. . Ghi rõ họ tên chức vụ 2. . Ghi rõ họ tên chức vụ 2. Đại diện cơ sở y tế 1. . Ghi rõ họ tên chức vụ 2. . Ghi rõ họ tên chức vụ II. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ 1. Tên cơ sở y tế . Cơ sở công lập Cơ sở ngoài công lập 2. Địa chỉ . 3. Điện thoại . Email . 4. Fax . III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH 1. Hồ sơ pháp lý . Giấy phép hoạt động khám bệnh chữa bệnh số. ngày Nơi cấp. Hình thức tổ chức . . Địa điểm hành nghề . Người chịu trách nhiệm CMKT . Số chứng chỉ hành nghề .Ngày cấp Nơi cấp Phạm vi hoạt động chuyên môn . . Hạng bệnh viện đặc biệt I II III IV . . Tuyến TW tỉnh huyện xã . 2. Cơ sở vật chất nhân lực Cơ sở vật chất Nhân lực Bác sỹ Dược sỹ KTV Dược sỹ Khoa phòng Số bàn ĐH TH hoặc dược tá Diện khám số Tổng số Toàn Bán Toàn Bán tích m2 giường thời thời thời thời gian gian gian gian 1 2 3 4 5 6 7 8 Ngoại trú Khám Nội Phòng cấp cứu Khám Ngoại Buồng tiểu phẫu Khám Sản Buồng khám phụ khoa Khám Nhi . Nội trú Bộ phận xét nghiệm Bộ phận CĐHA Bộ phận Dược VI. KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN 1. Ý kiến của cơ sở y tế . . 2. Kết luận Kết quả khảo sát so với Hồ sơ cấp phép hoạt động . Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh chữa bệnh BHYT . Lý do chưa đủ điều kiện . . . Giám đốc cơ sở y tế Đại diện BHXH. Ký tên họ tên đóng dấu Ký tên họ tên đóng dấu
