Mẫu "Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có sổ đăng ký lưu hành" là mẫu văn bản được cơ sở muốn cấp giấy lập ra để đề nghị với Bộ Y tế về việc cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế. Mẫu nêu rõ thông tin cơ sở y tế, thông tin về thiết bị y tế Mời các bạn cùng tham khảo và tải biểu mẫu tại đây. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc 1 . ngày .tháng năm 20. VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do đối với trang thiết bị y tế chưa có số đăng ký lưu hành Kính gửi Bộ Y tế Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế 1. Tên cơ sở . Mã số thuế . Địa chỉ theo đăng ký kinh doanh . 2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở Họ và tên . Số CMND Định danh Hộ chiếu . ngày cấp . nơi cấp . Điện thoại cố định . Điện thoại di động . 3. Cơ sở sản xuất Tên cơ sở . Địa chỉ trụ sở theo đăng ký kinh doanh . Địa chỉ sản xuất . Điện thoại . Fax . Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu cơ sở đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do CFS đối với các trang thiết bị y tế sau Loại trang thiết bị STT Tên trang thiết bị y tế Chủng loại Model Nước nhập khẩu y tế 1 2 Cơ sở xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về nội dung trên. Người đại diện hợp pháp của cơ sở Ký tên Ghi họ tên đầy đủ chức danh Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số
