Tài liệu tham khảo Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ nột lần theo quyết định số 290/2005/QĐ-TTg | Mẫu2B CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do - Hạnh phúc 200. BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định sô 290 2005 QĐ-TTg ngày 08 11 2005 của Thủ tướng Chính phủ Đối tượng hưởng chế độ B C K 1. Phần khai về thân nhân Họ và tên .Nam nữ. Ngày tháng năm sinh . Quê quán . Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú . Đơn vị cơ quan công tác hiện nay . Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là . Những người cùng hàng thừa kế gồm . Kèm theo giấy uỷ quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế 2. Phần khai về đối tượng Họ và tên .Bí danh .Nam nữ . Sinh quán . Hy sinh hoặc từ trần ngày tháng năm . Đơn vị cơ quan khi hy sinh từ trần . Ngày nhập ngũ tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đang . . đơn vị c d e í . Tái ngũ nếu có . Đơn vị trước khi đi chiến trường B C K . Cấp bậc chức vụ trước khi đi chiến trường B C K. Ngày tháng năm được đề bạt bổ nhiệm cấp bậc chức vụ hưởng lương . Cấp bậc chức vụ khi hưởng lương. . Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc 4- Đi học công tác số lần thời gian . 4- Mức lương hoặc sinh hoạt phí khi ở miền Bắc . Đơn vị công tác trước khi về gia đình . Cấp bậc chức vụ khi về gia đình . Họ tên bố .sinh .mất . Họ tên mẹ .sinh .mất . Nghề nghiệp nơi thường trú của bố mẹ trước 30 4 1975 . 2 Họ tên vợ hoặc chổng . Vợ chồng kết hôn năm . Nghề nghiệp nơi thường trú của vợ chồng trước 30 4 1975 . Họ tên các con 1- .sinh 2- .sinh Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ . BẢNG KÊ THÒI CÔNG TÁC CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRVỜNG B C K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG Từ tháng năm Đến tháng năm Cấp bậc Chức vụ Đơn vị c d e f Địa bàn hoạt động Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần năm tháng Khai tại. Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhận của UBND xã phường Kỷ tên và đống dấu Người khai Kỷ ghi rõ họ tên
