Tài liệu tham khảo Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động ban hành kèm theo công văn số 49 của Bộ quốc phòng | Mẫu số 10B-HBQP ĐOÀN ĐIỂU TRA TNLĐ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM . Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số . . . năm . BIÊN BẢN ĐIỂU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG . 5 . chết người hoặc nặng . 1. Đơn vị doanh nghiệp sử dụng lao động - Tên địa chỉ đơn vị doanh nghiệp xảy ra tai nạn lao động . Tên cấp bậc chức vụ của chỉ huy đơn vị chủ doanh nghiệp người sử dụng lao động - Loại hình đơn vị doanh nghiệp 6 . - Tên địa chỉ đơn vị doanh nghiệp quản lý cấp trên trực tiếp nếu có . 2. Thành phần đoàn điều ưa họ tên chức vụ của từng người 3. Những người tham dự điều tra họ tên chức vụ đơn vị công tác của từng người 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn - Họ tên .Nam nữ . - Sinh ngày . . .số sổ BHXH nếu có . - Cấp bậc chức vụ chức danh nghề nghiệp 7 . - Thời gian làm việc có đóng BHXH ưong đơn vị doanh nghiệp là . Tuổi nghề . năm Mức lương .đổng Bậc thợ nếu có . - Loại lao động Có Hợp đồng lao động 8 . không có hợp đồng lao động. - Nơi làm việc . - Nơi thường trú . - Quê quán . - Hoàn cảnh gia đình bố mẹ đẻ vợ hoặc chồng con . - Huấn luyện ATVSLĐ có hay không . 5. Thông tin về tai nạn - Ngày giờ xảy ra tai nạn ngày. . . . - Ca giờ bắt đầu làm việc Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra . . - Nơi xảy ra tai nạn lao động . 6. Tình trạng thương tích - Chết hoặc bị thương ghi vị trí vết thương theo danh mục tại phụ lục . 7. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu . 8. Diễn biến của vụ tai nạn lao động . 9 Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động 10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn . Nội dung công việc. Thời gian hoàn thành . 11. Kết luận về những người có lỗi đề nghị hình thức xử lý . 12. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện - Chi phí do Người sử dụng lao động trả Tổng trong đó Chi phí y tế .đồng Trả lương trong thời gian điều trị .đồng Bồi thường hoặc trợ cấp .đồng - Thiệt hại tài sản .đồng. NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG Kỷ ghi rỗ họ tên và đóng dấu TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỂU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG Kỷ ghi rỗ họ tên và đóng dấu .
