Tài liệu tham khảo Mẫu bản trích lục hồ sơ thương tật , mẫu số 5-TB5 kèm theo thông tư 166/2006/TT-BQP của Bộ quốc phòng | Mẫu số 5-TB5 QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Sô .I . 200. Số hồ sơ . . BẢN TRÍCH LỤC Hổ sơ THƯƠNG TẬT Họ và sinh .Nam Nữ . Nguyên quán . Ngày nhập ngũ .Đơn vị . Bị thương . Nơi bị thương . Trường hợp bị thương . Cấp bậc chức vụ khi bị thương . Đã điều trị tại . từ ngày .đến ngày . Giấy chứng nhận bị thương số . .. của. Tình trạng thương tật . Biên bản giám định thương tật số .. của Hội đồng giám định Y khoa . Tỷ lệ thương tật . bằng chữ. vĩnh viễn hoặc tạm thời Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số . . xác định là . Trợ cấp được hưởng từ . Mức trợ cấp hàng lần. Phụ cấp khác nếu có . Trích lục đến. . .để quản lý. Ghi rõ họ tên chức vụ ký tên đóng dấu Giấy chứng nhận thương binh Số . .
