Tài liệu tham khảo biểu mẫu của Bộ tài nguyên và môi trường Mẫu Đơn đăng ký hành nghề xử lý, tiêu huỷ chất thải nguy hại (Kèm theo Thông tư số 12/2006/TT-BTNMT ngày 26 tháng 12 năm 2006 của Bộ Tài nguyên và Môi trường) | Mẫu Đơn đăng ký hành nghề xử lý tiêu huỷ chất tahir nguy hại . 1 . CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa danh ngày. tháng. năm. ĐƠN ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ XỬ LÝ TIÊU HUỶ CHẤT THẢI NGUY HẠI cấp mới gia hạn điều chỉnh Giấy phép Kính gửi . 2 1. Phần khai chung Tên tổ chức cá nhân đăng ký Địa chỉ văn phòng Điện thoại Fax Tài khoản số tại E-mail CMTND nếu là cá nhân số ngày cấp nơi cấp Giấy đăng ký kinh doanh số Tên cơ sở nếu có Địa chỉ cơ sở ngày cấp nơi cấp Điện thoại Fax E-mail Tên người liên hệ Mã số QLCTNH hiện có trường hợp đăng ký gia hạn hoặc điều chỉnh Giấy phép Giấy phép QLCTNH có giá trị đến ngày trường hợp đăng ký gia hạn hoặc điều chỉnh Giấy phép . . 2. Địa bàn hoạt động đăng ký Xử lý tiêu huỷ CTNH cho các chủ nguồn thải trên địa bàn sau Vùng Tỉnh Ghi tên vùng theo bảng 2 của Phụ lục 6 của Thông tư này Ghi tên từng tỉnh hoặc ghi toàn bộ vùng Chỉ tự xử lý tiêu huỷ CTNH 3. Danh sách các phương tiện thiết bị chuyên dụng TT Tên phương tiện thiết bị Số lượng đơn vị Loại hình lưu giữ xử lý tiêu huỷ Hồ sơ kỹ thuật kèm theo 4. Danh sách CTNH đăng ký xử lý tiêu huỷ TT Tên chất thải Trạng thái tồn tại rắn lỏng bùn Số lượng đăng ký năm kg MãCTNH Loại phương tiện thiết bị chuyên dụng và phương án xử lý tiêu huỷ Mức độ xử lý tiêu huỷ tương đương tiêu chuẩn nào Tổng số lượng 5. Danh sách các cán bộ nhân viên tham gia quản lý CTNH TT Họ và tên Trình độ chuyên môn Chức danh Ghi chú Bản sao hồ sơ văn bằng chứng chỉ liên quan kèm theo 6. Danh sách các hồ sơ giấy tờ đi kèm Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật. Đề nghị quý Cơ quan xem xét hồ sơ và cấp hoặc gia hạn hay điều chỉnh Giấy phép. . 3 . Ký ghi họ tên chức danh đóng dấu Ghi chú 1 Tên tô chức đăng ký nêu là tô chức 2 CQCP tương ứng theo quy định tại Mục 3 phần I của Thông tư này 3 Cá nhân đăng ký hoặc thủ trưởng hay người được uỷ quyền của tô chức đăng ký. . Các hồ sơ giấy tờ kèm theo Đơn đăng ký hành nghề xử lý tiêu huỷ CTNH 1. Bản sao Quyết định thành lập cơ
