Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ ; Mẫu 05/ATBX-CP (Kèm theo Thông tư số 05/2006/TT-BKHCN ngày 11 tháng 01 năm 2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ) | Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ Mẫu 05 ATBX-CP TÊN CƠ SỞ ĐỀ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số ngày. tháng. năm. ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DỊCH VỤ AN TOÀN BỨC XẠ Kính gửi Bộ Khoa học và Công nghệ Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép Địa chỉ Điện thoại Fax E-mail Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ cấp giấy phép dịch vụ an toàn bức xạ bao gồm - Dịch vụ đo liều cá nhân - Dịch vụ kiểm xạ - Dịch vụ kiểm tra và hiệu chuẩn thiết bị đo lường bức xạ 1. Tên cơ sở cung cấp dịch vụ Nếu khác với tổ chức cá nhân đề nghị cấp giấy phép Địa chỉ Điện thoại Fax E-mail 2. Họ và tên người quản lý cơ sở cung cấp dịch vụ Chức vụ Giới tính Nam Nữ 3. Các hồ sơ kèm theo 1 Phiếu khai báo cơ sở hoạt động dịch vụ theo mẫu phiếu khai báo cơ sở bức xạ 2 Hồ sơ nhân viên dịch vụ an toàn bức xạ theo mẫu hồ sơ nhân viên bức xạ 3 Bản đánh giá an toàn bức xạ cho các hoạt động có liên quan đến nguồn bức xạ chất thải phóng xạ 4. Các hồ sơ có liên quan khác 1 2 3 . Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ cam đoan các khai báo là đúng sự thật bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. Người quản lý cơ sở Ký ghi rõ họ tên và đóng dấu
