Mẫu phiếu khai báo nhân viên bức xạ ; Mẫu 12/ATBX-CP (Kèm theo Thông tư số 05/2006/TT-BKHCN ngày 11 tháng 01 năm 2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ) | Mẫu phiêu khai báo nhân viên bức xạ Mẫu 12 ATBX-CP I. CƠ SỞ BỨC XẠ Tên cơ sở bức xạ Địa chỉ Điện thoại Fax Email II. LÝ LỊCH CÁ NHÂN Họ và tên Namũ Nd Ngày tháng năm sinh Nơi sinh Số CMND Ngày cấp Nơi cấp Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú Địa chỉ hiện nay Trình độ đào tạo Trình độ nghiệp vụ Phòng khoa phân xưởng đang làm việc Địa chỉ Điện thoại Fax Làm việc với loại bức xạ nào Tia X Gamma Alpha o Beta O Nơtron Làm việc với loại nguồn nào Kín Hở Làm việc trong lĩnh vực nào X quang y tế Xạ trị Y học hạt nhân Chụp ảnh phóng xạ Hệ đo công nghiệp Thăm dò giếng khoan - Thăm dò địa chất Nghiên cứu và giảng dạy Các ứng dụng khác Nêu rõ tên Làm nhân viên bức xạ từ ngày tháng năm nào Có đào tạo về an toàn bức xạ không Không Nếu có thì Có Giấy chứng nhận Số Ngày Cơ quan cấp Có được theo dõi liều bức xạ nghề nghiệp không Không Có Nếu có từ năm nào Liều hàng năm trong 5 năm gần nhất mSv năm Liệt kê danh sách các cơ sở bức xạ khác mà nhân viên bức xạ đang tham gia làm việc đồng thời III. QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC TRƯỚC ĐÂY CỦA NHÂN VIÊN Tên Cơ sở bức xạ thứ nhất thứ hai Thời gian bắt đầu Thời gian kết thúc Công việc Có dùng liều kế cá nhân không Có Không Các lần nhận liều vượt quá mức cho phép thời gian và liều đã nhận . ngày. tháng. năm. NGƯỜI LẬP PHIẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ ký tên và ghi rõ họ tên ký tên ghi rõ họ tên và đóng dấu
