Mẫu phiếu khai báo địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ ; Mẫu 14/ATBX-CP (Kèm theo Thông tư số 05/2006/TT-BKHCN ngày 11 tháng 01 năm 2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký, cấp giấy phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ) | Mau phiếu khai báo địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ Mau 14 ATBX-CP I. TỔ CHỨC CÁ NHÂN KHAI BÁO 1. Tên tổ chức cá nhân khai báo 2. Địa chỉ 3. Điện thoại Fax E-mail II. CHẤT THẢI PHÓNG XẠ Tên đồng vị phóng xạ Tổng hoạt độ Tổng lượng chất thải cất giữ kg hoặc m3 III. Hô SƠ KÈM THEO tổ chức cá nhân khai báo đánh dấu X vào các cột tương ứng kèm theo Loại hồ sơ Có Không Bản sao giấy phép nói ở mục Bản mô tả nguồn gốc chất thải phóng xạ hoạt độ của chất thải phóng xạ Hồ sơ kỹ thuật về địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ Đánh giá phông phóng xạ xung quanh địa điểm cất giữ chất thải phóng xạ Các biện pháp bảo đảm an ninh an toàn chất thải phóng xạ Hồ sơ khác - - - - - - - IV. NHỮNG THAY ĐỔI CÁC ĐIỀU KIỆN GHI TRONG GIẤY ĐĂNG KÝ Nếu phiếu khai báo được lập do có thay đổi liên quan đến hồ sơ xin cấp giấy đăng ký thay đổi các điều kiện quy định ghi trong giấy đăng ký thì cần khai báo các thay đổi kèm theo tài liệu có liên quan. . ngày. tháng. năm. NGƯỜI LẬP PHIẾU ký tên và ghi rõ họ tên NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ ký tên ghi rõ họ tên và đóng dấu
