Địa điểm xây dựng: Lô đất số: Diện tích m2 Tại số nhà: Đường (phố): Phường (xã) Quận huyện) Tỉnh, thành phố: Nguồn gốc đất: Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có) | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ngày .tháng .năm . ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG (Công trình thuộc sở hữu toàn dân do Nhà nước quản lý hoặc thuộc các hình thức sở hữu khác) Kính gửi: 1. Tên chủ đầu tư: - Người đại diện Chức vụ - Địa chỉ thường trú: - Số nhà: Đường (phố): - Phường (xã) Quận (huyện): - Tỉnh, thành phố: - Số điện thoại: 2. Địa điểm xây dựng: - Lô đất số: Diện tích m2 - Tại số nhà: Đường (phố): - Phường (xã) Quận (huyện) - Tỉnh, thành phố: - Nguồn gốc đất: - Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có) 3. Nội dung xin phép xây dựng: - Loại công trình: - Diện tích xây dựng tầng trệt m2 - Tổng diện tích sàn m2 - Chiều cao Số tầng 4. Đơn vị hoặc người thiết kế (nếu có): - Địa chỉ: Điện thoại: - Giấy phép hành nghề số: cấp ngày 5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có): - Địa chỉ: Điện thoại: - Giấy phép hành nghề số: cấp ngày 6. Lời cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp; nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và chịu xử lý theo quy định của pháp luật. , ngày tháng năm . NGƯỜI LÀM ĐƠN
