SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ CHÁNH Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010 | n n - BỆNH ÁN MINH HỌA BÊNH ÁN CHUYỂN DẠ I. HÀNH CHÀNH - Họ và tên Nguyễn thị X 23 tuổi - Nghề nghiệp Làm ruộng - Địa chỉ Thôn 9. Xã Yên Sơn Huyện Đô Lương Tỉnh Nghệ An - Nhập viện lúc 14g45 ngày 09 04 2010 II. LÝ DO NHÃ P VIÊN thai 40 tuần theo kinh cuối đau bụng ưới III. TIỀN SỬ 1. Gia đình Không ai mắc bệnh tiểu đường tim mạch ung thư i truyền. 2. Bản thân Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa 3. Phụ khoa - Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi. - Chu kz kinh 28 ngày đều. - Số ngày hành kinh 3-4 ngày - Lượng vừa - Màu đỏ sậm - Không mắc bệnh phụ khoa 4. Kế hoạch hóa gia đình không áp ụng khoa - Kinh cuối 02 07 2009 dự kiến sinh ngày 09 04 2010 - Lấy chồng năm 22 tuổi - Tiền thai con so SỬ - Sản phụ mang thai 40 tuần theo kinh cuối . - Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz. - Diễn tiến thai kz bình thường tăng 10kg trong suốt thai kz. - Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn đau ngày càng tăng chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện. LÂM SÀNG LÚC 7g30 10 04 2010 1. Khám toàn thân - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Chiều cao 1m60 cân nặng 57kg BMI vóc áng cân đối - Dấu hiệu sinh tồn Mạch 76l p Nhiệt độ 37oC Huyết áp 110 60mmHg Nhịp thở 20l p - Niêm mạc hồng - Không phù không xuất huyết ưới da - Phản xạ gân xương gân gối đều 2 bên - Tuyến giáp không to hạch không to 2. Khám tim - T1 T2 rõ nhịp đều tần số 80l p - Không có tiếng thổi bệnh lý 3. Khám phổi - Lồng ngực cân đối i động đều theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ 2 bên bụng và chuyên khoa - Tử cung hình trứng trục dọc - BCTC 32cm VB 90cm ULTLT 2900g - Leopold o 1-Mông ở đáy tử cung o 2-Bên phải tứ chi bên trái lưng o 3-Đầu ở hạ vị o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài - Kết luận Ngôi đầu thế trái đã lọt - Cơn co 0 30 - 4 10 0 28 - 5 00 - Tim thai nghe được 1 ổ ưới rốn trái 140l p đều rõ 5. Khám khung chậu ngoài bình thường 6. Khám âm hộ tầng sinh môn - Âm hộ không viêm - Tần sinh môn chắc
