SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN HẬU SẢN CHÁNH: Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010 DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới SỬ: đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền. 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi. . | n n - BỆNH ÁN MINH HỌA BÊNH ÁN HÂU SẢN I. HÀNH CHÀNH Họ và tên LÂM THỊ THẢO 25 tuổi Nghề nghiệp nội trợ Địa chỉ Vĩnh Thuận Kiên Giang Nhập viện lúc 11g00 ngày 10 04 2010 II. LÝ DO NHÃ P VIÊN thai 39 tuần theo kinh cuối đau trằn bụng ưới III. TIỀN SỬ 1. Gia đình Không ai mắc bệnh tiểu đường tim mạch ung thư i truyền. 2. Bản thân Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3. Phụ khoa - Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi. - Chu kz kinh 28 ngày đều. - Số ngày hành kinh 3-4 ngày - Lượng vừa - Màu đỏ sậm - Không mắc bệnh phụ khoa 4 Kế hoạch hóa gia đình không áp ụng khoa - Kinh cuối 09 07 2009 dự kiến sinh ngày 16 04 2010 - Lấy chồng năm 24 tuổi Tiền thai con so SỬ - Sản phụ mang thai 39 tuần theo kinh cuối . - Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz. - Diễn tiến thai kz bình thường tăng 10kg trong suốt thai kz. - Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn ra nhớt hồng âm đạo đau ngày càng tăng chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện. - Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g Apgar 1p 7 5p 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn. - Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường - Hiện tại hậu sản ngày thứ 3 sản phụ tự tiểu ăn ngủ được sản dịch giảm dần không hôi đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn LÂM SÀNG LÚC 7g15 12 04 2007 1. Khám tổng trạng - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Chiều cao 1m60 cân nặng 63kg BMI 24 vóc áng cân đối - Sinh hiệu Mạch 76l p Nhiệt độ 37oC Huyết áp 110 70mmHg Nhịp thở 20l p - Niêm hồng - Không phù - Phản xạ gân xương gân gối đều 2 bên - Tuyến giáp không to hạch không to 2. Khám tim - T1 T2 rõ nhịp đều tần số 80l p - Không âm thổi 3. Khám phổi - Lồng ngực cân đối i động đều theo nhịp thở - Rì rào phế nang rõ 2 bên 4. Khám bụng và chuyên khoa - Bụng mềm cầu bàng quang - i động đều theo nhịp thở - Tử cung đáy trên vệ 10cm mật độ chắc - Sản dịch lượng vừa màu hồng nhạt không hôi - Vú 2 vú căng không đau không tấy
