Tài liệu tham khảo các biểu mẫu thủ tục hành chính cấp tỉnh thuộc ngành tư pháp tỉnh Bình Phước ban hành kèm theo Quyết định 17/2011/QĐ-UBND ngày 04 tháng 3 năm 2011 của Uỷ ban nhân dân tỉnh, Mẫu TP/QT-2010- | Mẫu TP QT-2010- Ảnh 4 x 6 Của người chưa thành niên chụp chưa CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc quá 6 tháng ĐƠN XIN THÔI QUỐC TỊCH VIỆT NAM Dùng cho người giám hộ làm Đơn xin cho người được giám hộ Kính gửi Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam Họ và tên người giám hộ làm đơn 1 . Giới tính Nam Nữ Ngày tháng năm sinh . Nơi sinh 2 . Quốc tịch hiện nay 3 . Hộ chiếu Giấy tờ hợp lệ thay thế 4 .Số . Cấp ngày tháng năm . Cơ quan cấp . Địa chỉ cư trú hiện nay . Quan hệ giữa người giám hộ làm Đơn và người được giám hộ . Sau khi tìm hiểu các quy định của pháp luật Việt Nam về quốc tịch tôi tự nguyện làm Đơn này kính xin Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam cho phép người được giám hộ có tên sau đây được thôi quốc tịch Việt Nam Họ và tên người xin thôi quốc tịch Việt Nam . Giới tính Nam Nữ Ngày tháng năm sinh . Nơi sinh . Nơi đăng ký khai sinh 5 . Quốc tịch hiện nay . Hộ chiếu Giấy tờ hợp lệ thay thế .Số . Cấp ngày tháng năm . Cơ quan cấp . Ngày tháng năm xuất cảnh khỏi Việt Nam nếu cố . Địa chỉ cư trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh nếu cố . Địa chỉ cư trú hiện nay . Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình. Giấy tờ kèm theo . ngày. tháng. năm. Người làm đơn Ký và ghi rõ họ tên Chú thích 1 Viết chữ in hoa theo Hộ chiếu giấy tờ hợp lệ thay thế 2 Ghi địa danh hành chính hoặc tên cơ sở y tế 3 Trường hợp có từ hai quốc tịch trở lên thì ghi rõ từng quốc tịch 4 Ghi rõ loại giấy tờ gì Ghi tên cơ quan đăng ký khai .
