Tài liệu tham khảo các biểu mẫu thủ tục hành chính cấp tỉnh thuộc ngành tư pháp tỉnh Bình Phước ban hành kèm theo Quyết định 17/2011/QĐ-UBND ngày 04 tháng 3 năm 2011 của Uỷ ban nhân dân tỉnh, Mẫu số 02/TP-LLTP | Mẫu số 02 TP-LLTP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc . ngày. tháng. năm. ĐƠN YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP Dùng cho trường hợp uỷ quyền Kính gửi Sở Tư pháp tỉnh thành phố. Tôi là Họ và tên người làm đơn . Ngày tháng năm sinh . . .Quốc tịch. Nơi thường trú Tạm trú 1 . Giấy CMND Hộ chiếu 2 .Số. Cấp tại .. Được sự uỷ quyền của Ông bà . theo giấy uỷ quyền ký . Tôi làm đơn này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây Ông bà . để ghi rõ mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp . PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI UỶ QUYỀN Họ và tính. Tên gọi khác nếu có . Ngày tháng năm sinh. . . Nơi sinh 3 . Quê quán 4 . Dân tộc .Quốc tịch . Nơi thường trú Tạm trú 1 . Giấy CMND Hộ chiếu 2 .Số. Cấp tại .. Nghề nghiệp . Nơi làm việc . Phần khai về cha mẹ Cha Mẹ Họ và tên Ngày tháng năm sinh Quê quán Nơi thường trú Tạm trú 1 PHẦN KHAI VỀ QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ TẠI VIỆT NAM CỦA NGƯỜI UỶ QUYỀN Tính từ khi đủ 14 tuổi Từ tháng năm đến tháng năm Nơi thường trú Tạm trú 1 Tình trạng tiền án nếu có
