Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. Vì vậy. | Hồ sơ bệnh nhân và cách ghi chép Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong một thời gian mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép đầy đủ chính xác có hệ thống sẽ giúp cho công tác chẩn đoán điều trị phòng bệnh nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng và ghi chép hồ sơ. đích và nguyên tắc. đích - Phục vụ cho chẩn đoán phân biệt nguyên nhân quyết định. - Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng. - Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương pháp điều trị và phòng bệnh. - Giúp việc thống kê nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện - Đánh giá chất lượng điều trị tinh thần trách nhiệm khả năng của cán bộ. - Theo dõi về hành chính và pháp lý. tắc chung Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng chữ viết dễ đọc dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung. tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ - Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác hoàn chỉnh họ tên bệnh nhân địa chỉ khoa điều trị . - Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện. - Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân. - Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày mô tả tình trạng bệnh nhân càng cụ thể càng tốt. - Không ghi những câu văn chung chung bình thường không có gì phàn nàn. . - Cần có những nhận xét so sánh về sự tiến triển cửa bệnh nhân sáng chiều trong ngày. - Bệnh nhân nặng bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ. - Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết. - Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi
