Phần hành chính. - Họ tên:.tuổi: .giới - Nghề nghiệp:. dân tộc:. - Địa chỉ:. - Địa chỉ báo tin:. V/v lúc:. II. Phần chuyên môn. do vào viện: vd: nôn ói, ho nhiều .hoặc là BV huyện chuyển đến với chẩn đoán: 2. Bệnh sử: Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát hiện tại mình thăm khám - Diễn tiến + can thiệp + diễn tiến tiếp Triệu chứng + có dùng thuốc ? + bệnh tiến triển ? . Chú ý: nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+ Chẩn đoán. | Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA I. Phần hành chính. - Họ tên .tuổi .giới - Nghề nghiệp .dân tộc . - Địa chỉ . - Địa chỉ báo tin . V v lúc . II. Phần chuyên môn. 1. Lý do vào viện vd nôn ói ho nhiều .hoặc là BV huyện chuyển đến với chẩn đoán . 2. Bệnh sử Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát hiện tại mình thăm khám - Diễn tiến can thiệp diễn tiến tiếp . Triệu chứng có dùng thuốc bệnh tiến triển . Chú ý nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì vào viện DHST Thăm khám CLS Chẩn đoán xử trí. sau mổ bệnh nhân 3. Tiền sử - Liên quan đến bệnh - Không liên quan đến bệnh. - phẫu thuật . - tiền sử bệnh về máu. - cao huyết áp. - tiểu đường. -HIV. - Lao. - Bazedow. 4. Thăm khám hiện tại. a. Toàn thân Tổng trạng dấu hiệu sinh tồn. b. Tại chỗ. Vd Khám bụng Nhìn Sệp hay chướng Lồi hay lõm Tuần hoàn bàng hệ Quai ruột nỗi . Sờ Cứng hay mềm Điểm đau U Phản ứng thành bung PƯ Phúc mạc Điểm Mucrphy Điểm niệu quản Gõ Vị trí đục Nghe Âm ruột Vd Khám lồng ngực Nhìn 2 bên có lệch ko có vết thương . Sờ Rung thanh. Gõ Đục hay trong vị trí Nghe Tiếng tim rì rào phế nang c. Thăm khám cơ quan. đặt biệt khám cơ quan bị .
