ÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên:NGÔ VĂN L . 51 tuổi. Nghề: Nông dân. 2. Địa chỉ: Thôn A, Xã B, Huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng 3. Ngày vào viện: 20h10, 11/05/2010 4. Khi cần bào tin: Vợ Nguyễn Thị G, cùng địa chỉ. II. HỎI BỆNH: 1. Lý do vào viện: Đau quặn từng cơn ở hạ sườn phải. 2. Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu 20 năm nay, ngày uống 1l. Có nhiều lần BN có đợt đau bụng kiểu do giun ở vùng hạ sườn phải và sốt rét run sau đó tự lúc vào viện 4h,. | BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên NGÔ VĂN L . 51 tuổi. Nghề Nông dân. 2. Địa chỉ Thôn A Xã B Huyện Thủy Nguyên Hải Phòng 3. Ngày vào viện 20h10 11 05 2010 4. Khi cần bào tin Vợ Nguyễn Thị G cùng địa chỉ. II. HỎI BỆNH 1. Lý do vào viện Đau quặn từng cơn ở hạ sườn phải. 2. Bệnh sử Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu 20 năm nay ngày uống 1l. Có nhiều lần BN có đợt đau bụng kiểu do giun ở vùng hạ sườn phải và sốt rét run sau đó tự lúc vào viện 4h tự nhiên đau bụng đột ngột từng cơn hạ sườn phải đau xuyên ra sau lưng ăn vào đau đó sốt nôn Đi ngoài phân bạc màu và nước tiểu như nước vối. Chưa xử trí gì đến viện khám thấy tỉnh sốt 39oC HA 120 70 mmHg da niêm vàng củng mạc mắt vàng. Sờ nắn vùng gan đau. Thăm trực tràng không thấy khối bất thường có ít phân nát bạc màu. XQ bụng đứng không chuẩn bị không liềm hơi không mức nước mức hơi. SÂ sỏi cản quang rải rác trong nhu mô gan giãn đường mật trong gan. Chẩn đoán sơ bộ Sỏi đường mật. BN được chuyển lên khoa Ngoại 9 điều trị tiếp. Đã được làm thêm một số xét nghiệm CTM wbc l G 58 3 L 35 1 M 6 6 . HSM Bilirubin TP 378 1umol L TT 177umol L AST 66U L ALT 47U L protein 59 5g l Albumin 297g l. MRI -Hình ảnh giãn mạnh đường mật trong gan 2 thùy do chít hẹp tại ngã 3 đường mật. -Túi mật không giãn thành dày tín hiệu sỏi lấp đầy túi mật không còn dịch mật. Chẩn đoán trước mổ Sỏi đường mật trong gan. BN Được mổ lúc 9h ngày 18 5 Mổ đường trắng giữa trên rốn kiểm tra ổ bụng. -ô bụng có ít dịch mật gan to ứ mật cả 2 thùy có nhiều nhân nhỏ nằm rải rác ở cả 2 thùy. -Túi mật không to trong chỉ chứa toàn bùn mật. Ông mật chủ không giãn cạnh ống mật chủ có khối hạch xấp xỉ 2cm. tiến hành lấy hạch gửi GFB. Đặt dẫn lưu túi mật. dẫn lưu dưới gan. đóng bụng 2 lớp lúc 10h30. sau mổ 1h BN tỉnh hoàn toàn. Điều trị sau mổ truyền plasma tươi 3 lần 17h ngày 18 5 250ml 18h ngày 20 5 500ml 16h ngày 21 5 300ml. nuôi dưỡng tĩnh mạch 2 ngày Kháng sinh Biozone2g ngày giảm đau giảm .
